P11

Pasientforløp for kreftpasienter etter avsluttet tumorrettet behandling – en støtte til bedre samhandling og palliasjon

Paulsen, Ørnulf1, Haugstøl, Torunn1, Dalene, Ronny1, Skarholt, Sigrid2, Østevik, Svend Martin1,3, Lien, Elisabeth Dahler1 

1Palliativ enhet, Sykehuset Telemark HF, 2Kreftkoordinator, Helse og Velferd, Skien kommune, 3Legetjenesten, Porsgrunn kommune

Bakgrunn: Organisering av palliasjon i Telemark, med aktiv bruk av ambulant palliativt team, har bidratt til økt hjemmetid for pasientene og økt kompetanse hos helsepersonell. Imidlertid døde bare 12 % av kreftpasientene i sitt hjem i 2018. Ved «Pasientforløp for kreftpasienter etter avsluttet tumorrettet behandling» ønsker vi å gi en mer forutsigbar oppfølging, bedre bruk av kommunale helse- og omsorgstjenester, unngå unødvendige sykehusinnleggelser og at flere pasienter skal få anledning til å dø hjemme.

Metode: En arbeidsgruppe med representanter fra kommuner og sykehus utarbeidet pasientforløpet. Det tilbys alle kreftpasienter ved avslutning av tumorrettet behandling, og inneholder:

- Palliativ vurdering med forhåndssamtale ved lege i Palliativt team, fortrinnsvis hjemme sammen med hjemmesykepleier og fastlege.

- Faste avtaler for pasientoppfølging fra primærhelsetjenesten, med tydelig ansvarsfordeling.

- Vurdering i pasientens hjem ved behov for helsehjelp på kveld og helg, som erstatter «Åpen retur»-avtale til sykehus.

- Fokus på avklaring av behandlingsnivå og brytningspunkter.

- Bedre bruk av sykehjem når omsorgsbehovet blir for stort til å håndteres hjemme.

Resultat: Implementering startet høsten 2021. Alle pasienter blir fortløpende inkludert i pasientforløpet ved avslutning av tumorrettet behandling. Pr. april -22 er 18 av pasientene døde; åtte døde i sitt hjem og sju på sykehjem.

Konklusjon: «Pasientforløp for kreftpasienter etter avsluttet tumorrettet behandling» med palliativ vurdering og forhåndssamtale kan gi helsearbeiderne en tydeligere rolle, bedre kommunikasjon og samhandling og gi riktigere bruk av helse- og omsorgstjenestene. Det kan øke muligheten for at pasientene kan dø hjemme. Erfaringer fra fokusgrupper våren 2022 blir presentert sammen med oppdaterte forløpstall.